あなた様は今回、仮申込をいただく物件のオーナー様、あるいは管理組合、管理業者 の関係者様でいらっしゃいますか？

切替え　　
　※「切替え」とは現在マンション等でご利用のプロパンガス業者を当プロパンガス
　　相談センターが提携するプロパンガス販売業者に切替えを希望される場合です。

新規
　※「新規」とはマンション等の集合住宅の新築等で新しくプロパンガス業者を
　　お探しの場合です。

物件名

　
※マンション、アパート等の名称をご記入ください。

物件のご住所

　
※マンション、アパート等のご住所をご記入ください。
※現在のお住まいがサービスエリア内であるかどうかくれぐれもご確認の上、
　お申込いただきますようお願いいたします。　　　>>　ご確認はこちら
※サービス提供地域は日々拡大中ですが、現時点において対象地域以外に
　お住まいの方はお申込いただくことができませんので悪しからずご了承ください。

オーナー様のお名前
（管理組合、管理会社名）

　
※マンション、アパート等のオーナー（所有者）様のお名前、または管理組合、
　管理会社名をご記入ください。

オーナー様のご住所

　
※マンション、アパート等のオーナー（所有者）様のご住所、または管理組合、
　管理会社の所在地をご記入ください。

連絡先メールアドレス

　
※オーナー様、または管理組合や管理会社のご担当者様のメールアドレスを
　ご記入ください。　

連絡先ＴＥＬ

（記入例：00-000-0000）　

ＦＡＸ

（記入例：00-000-0000）

携帯電話

（ 記入例：090-1234-5678）　
※オーナー様、または管理組合や管理会社のご担当者様など連絡の取れる
　携帯電話番号をご記入ください。

現在のお取引販売店名

（記入例：株式会社○○産業）　
※新築等の場合は「新規申込」とご記入ください。

ボンベにペイントしてある業者名

（記入例：○○ガス） 　

対象物件の世帯数

戸

対象物件の請求ガス使用量

使用量　　　立方ｍ　
※最近の検針ガス伝票をご覧いただき、ご記入ください。
※新築等の場合など「新規」のお申込の場合は「0」をご記入ください。

対象物件の請求ガス料金

請求料金　　円　
※最近の検針ガス伝票をご覧いただき、ご記入ください。
※新築等の場合など「新規」のお申込の場合は「0」をご記入ください。

他燃料の併用について

はい　　いいえ
※灯油ボイラー、電気温水器、ソーラー発電（給湯器）など

基本的に３年以上継続してご利用いただく事が条件です

備考・お問合せ

※お問合せ等がある場合にはこちらにご記入いただきますようお願いします。