プロパンガスサービス一戸建住宅専用の仮お申込みフォーム

プロパンガス料金を安くする情報を無料で提供するサイト

[ ご 注 意 ]
当フォームは一戸建住宅にお住まいの方専用のプロパンガスサービスの仮お申込フォームです。

必須項目[ ]についてはすべてご記入をお願いします。ご記入モレがございますと受付できません。
なお、当フォームからのお申込はあくまでも「仮のお申込み」となりますので、 プロパンガス業者との打合せ後、
ご満足いただけない場合などはお取消いただくこともできますし、また現状よりもガス料金が安くならない場合や
完全なアフターフォローをお約束できない地域の場合、現在ご契約中のガス会社等、諸事情により切替えの
お申込をお受けできない場合などもございますのであらかじめご了承くださいますようお願い申し上げます。

仮お申込日 平成 20 年  月  日 
お申込区分

※現在のお客様の状況に当てはまるものひとつにチェックを入れてください。

切替え
 ※「切替え」とは、現在ご利用のプロパンガス販売業者を当プロパンガスサービスが
   提携するプロパンガス販売業者に切替えを希望される場合です。
   現在の高いプロパンガス料金をお安くしたい方は通常こちらをご選択ください。

中古住宅購入
 ※「中古住宅購入」とは 中古住宅の購入で、現在プロパンガス販売業者が決まって
   いないため、新しくプロパンガス販売業者をお探しの場合です。(引越しをご予定の方を
   含みます)

新築 
 ※「新築」とは これからお住まいを新築・建て替え等をおこなわれる方で、
   現在プロパンガス販売業者が決まっていないため、新しくプロパンガス販売業者を
   お探しの場合です。(格安でのプロパンガス設備のお見積り依頼を含みます)
 

申込者氏名

 

ふりがな

 

郵便番号

(記入例:123-4567) 

都道府県

 

現住所
(市区郡町村番地)

 
※現在のお住まいがプロパンガスサービスの提供エリア内であるかどうかをくれぐれも
  ご確認の上、お申込いただきますようお願いいたします。
 >> ご確認はこちら

プロパンガス設置ご住所
※お引越先など、プロパンガスの設置場所が現住所と異なる場合のみご記入ください。

メールアドレス

 英数文字半角で入力願います  

TEL

(記入例:00-000-0000) 

携帯電話

( 記入例:090-1234-5678)
※プロパンガス業者との連絡を円滑にさせていただくためお差支えなければご記入ください。

現在のお取引販売店名

(記入例:株式会社○○産業) 
※「新築」および「中古住宅購入」でプロパンガス業者との契約をまだされていない場合は
  「新規申込」とご記入ください。

ボンベにペイントしてある
業者名

(記入例:○○ガス) 
※「新築」および「中古住宅購入」ガスボンベが無い場合は「なし」を、分からない場合は
  「不明」とご記入ください。

設置ガスボンベの本数数  本

既存業者様とのお取引年数

 年  
※「新築」および「中古住宅購入」でプロパンガス業者との契約をまだされていない
  場合は「0」を入力してください。

設置を希望する建物(居住形態)について

居住住宅  非居住 (事務所など) 
※別荘物件、また飲食店などの業務用・工業用物件 、持ち運び可能な工事用、
  キャンプ用の小型ボンベは取り扱っておりません。

設置を希望する建物(所有形態)について

自己所有  貸家  
※貸家の場合、大家さん及び建物所有者の方の承諾が必要となります。
※東京23区内と埼玉県については貸家の受付はいたしておりません。
※賃貸マンションや自己所有(持ち家)マンションの場合はお部屋単位でのお申込が
  できません。
居住者の皆様の合意のもとでオーナー様や管理組合様などからの
  お申込が必要となりますので、こちらの集合住宅 のプロパンガスサービス
  ご覧くださいますようお願いいたします。

建物の築年数

 年  
※ご不明の場合は「0」をご記入ください。

現在の請求プロパンガス使用量

使用量   立方m 
※最近の検針ガス伝票や請求書などをご覧の上、ご記入ください。
※新築・お引越しのなど「新築」「中古住宅購入」のお申込の場合は「0」をご記入ください。

現在の請求プロパンガス料金
(上記の使用量に対する金額をご記入ください)

請求料金  円 
※最近の検針ガス伝票や請求書などをご覧の上、ご記入ください。
※新築・お引越しのなど「新築」「中古住宅購入」のお申込の場合は「0」をご記入ください。。

他燃料の併用について

はい  いいえ  わからない 
※灯油ボイラー、電気温水器、ソーラー発電(給湯器)など

基本的に3年以上継続してご利用いただく事が条件です

同意する (チェックがない場合は受付できません)

※この3年以上ご継続のお約束についてはプロパンガスの切替後、安価なプロパンガス料金をお客様に提供するガス販売業者を営業的に保護するという意味合いが強く、この 期間に世情を無視した理不尽な値上げがおこなわれるなど、お客様がご不安に思われるようなことは決してございません。

備考・お問合せ

※お問合せ等がある場合にはこちらにご記入いただきますようお願いします。

送信する前に確認画面を出す

 

※内容を再度確認して「送信」ボタンを1度だけ押してください。

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