切替え
　※「切替え」とは、現在ご利用のプロパンガス販売業者を当プロパンガスサービスが
　　 提携するプロパンガス販売業者に切替えを希望される場合です。
　　 現在の高いプロパンガス料金をお安くしたい方は通常こちらをご選択ください。

中古住宅購入
　※「中古住宅購入」とは 中古住宅の購入で、現在プロパンガス販売業者が決まって
　　 いないため、新しくプロパンガス販売業者をお探しの場合です。（引越しをご予定の方を
　　 含みます）

新築　
　※「新築」とは これからお住まいを新築・建て替え等をおこなわれる方で、
　　 現在プロパンガス販売業者が決まっていないため、新しくプロパンガス販売業者を
　　 お探しの場合です。（格安でのプロパンガス設備のお見積り依頼を含みます）
　

申込者氏名

ふりがな

郵便番号

（記入例：123-4567）　

都道府県

以下よりお選び下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　

現住所
(市区郡町村番地）

　
※現在のお住まいがプロパンガスサービスの提供エリア内であるかどうかをくれぐれも
　 ご確認の上、お申込いただきますようお願いいたします。　>>　ご確認はこちら

メールアドレス

　英数文字半角で入力願います 　

ＴＥＬ

（記入例：00-000-0000）　

携帯電話

（ 記入例：090-1234-5678）
※プロパンガス業者との連絡を円滑にさせていただくためお差支えなければご記入ください。

現在のお取引販売店名

（記入例：株式会社○○産業）　
※「新築」および「中古住宅購入」でプロパンガス業者との契約をまだされていない場合は
　 「新規申込」とご記入ください。

ボンベにペイントしてある
業者名

（記入例：○○ガス）　
※「新築」および「中古住宅購入」ガスボンベが無い場合は「なし」を、分からない場合は
　 「不明」とご記入ください。

既存業者様とのお取引年数

　年 　
※「新築」および「中古住宅購入」でプロパンガス業者との契約をまだされていない
　 場合は「0」を入力してください。

設置を希望する建物（居住形態）について

居住住宅　　非居住 （事務所など）　
※別荘物件、また飲食店などの業務用・工業用物件 、持ち運び可能な工事用、
　 キャンプ用の小型ボンベは取り扱っておりません。

設置を希望する建物（所有形態）について

自己所有　　貸家 　
※貸家の場合、大家さん及び建物所有者の方の承諾が必要となります。
※東京２３区内と埼玉県については貸家の受付はいたしておりません。
※賃貸マンションや自己所有（持ち家）マンションの場合はお部屋単位でのお申込が
　 できません。居住者の皆様の合意のもとでオーナー様や管理組合様などからの
　 お申込が必要となりますので、こちらの集合住宅 のプロパンガスサービスを
　 ご覧くださいますようお願いいたします。

建物の築年数

　年 　
※ご不明の場合は「0」をご記入ください。

現在の請求プロパンガス使用量

使用量　　　立方ｍ　
※最近の検針ガス伝票や請求書などをご覧の上、ご記入ください。
※新築・お引越しのなど「新築」「中古住宅購入」のお申込の場合は「0」をご記入ください。

現在の請求プロパンガス料金
（上記の使用量に対する金額をご記入ください）

請求料金　　円　
※最近の検針ガス伝票や請求書などをご覧の上、ご記入ください。
※新築・お引越しのなど「新築」「中古住宅購入」のお申込の場合は「0」をご記入ください。。

他燃料の併用について

はい　　いいえ　　わからない　
※灯油ボイラー、電気温水器、ソーラー発電（給湯器）など

基本的に３年以上継続してご利用いただく事が条件です

備考・お問合せ

※お問合せ等がある場合にはこちらにご記入いただきますようお願いします。